Tuberculose

L’évolution de la tuberculose peut se faire en plusieurs phases. La primo-infection tuberculeuse correspond au premier contact de l’organisme avec la bactérie. La contamination entre les individus se fait par l’intermédiaire des gouttelettes de salive d’un malade qui tousse ou éternue. Le germe pénètre par voie respiratoire, entraînant des lésions pulmonaires (chancre pulmonaire). La multiplication de la bactérie entraîne une réponse immunitaire et une nécrose caséeuse : elle correspond à une défense de l’organisme destinée à empêcher le développement des bactéries et à favoriser leur destruction. Dans 9 cas sur 10, la primo-infection tuberculeuse évolue spontanément vers la guérison définitive.

La tuberculose maladie : elle se manifeste après une primo-infection tuberculeuse. La bactérie peut alors atteindre différents organes (poumon, rein, os, cerveau).

Quelles sont les causes ?

Le bacille de Koch (ou Mycobacterium tuberculosis, appartenant à la famille des mycobactéries). Dans 90 % des cas, l’infection passera inaperçue, mais dans 10 % des cas elle évoluera vers une tuberculose maladie.

Certaines personnes sont plus exposées à la contamination, notamment les personnes âgées ou immunodéprimées (diabète, alcool, malnutrition, traitements immunosuppresseurs). Les malades du Sida sont à ce titre particulièrement vulnérables. Un milieu social défavorisé constitue également un facteur de risque (sans-logis, toxicomanes, détenus).

Conseils pratiques

Prendre les médicaments le matin à jeun en une seule prise. Des associations toutes prêtes permettent de prendre moins de comprimés.

Suivre scrupuleusement le traitement, sans oublier de prises. Le manque d’observance du traitement rend celui-ci inefficace.

Se faire vacciner, si ce n’est pas déjà fait. Il faut savoir qu’un sujet ayant la tuberculose contamine à elle seule une dizaine de personnes dans son entourage en une année. De plus, le vaccin est sans danger.

Quand consulter ?

Virage des réactions tuberculiniques (intradermoréaction à la tuberculine ou IDR) : négatives lors des contrôles antérieurs, elles deviennent brusquement positives. C’est la réactivité cutanée aux tests tuberculiniques qui définit la tuberculose-infection ou primo-infection tuberculeuse. Elle signifie que le sujet a été contaminé, mais que l’infection est restée latente.

La réaction cutanée s’évalue par la mesure du diamètre de l’induration obtenue. Le seuil de positivité est de 5 mm. Cependant, l’interprétation des valeurs de l’IDR doit tenir compte d’une éventuelle vaccination antérieure par le BCG, d’un système immunitaire défaillant (infection à VIH ou autre) et de l’âge. La primo-infection tuberculeuse est souvent de découverte fortuite car, dans la grande majorité des cas, il n’y a aucun signe clinique.

Anomalie de la radio thoracique découverte à l’occasion d’un bilan.

Léger syndrome infectieux (fièvre modérée, petite fatigue, manque d’appétit), beaucoup plus rare lors d’une primo-infection. La primo-infection entraîne la formation d’une lésion pulmonaire appelée chancre tuberculeux. Ce chancre est une petite masse remplie de bacilles de Koch. Il se forme du pus qui ressemble à du lait caillé, le caséum, qui va ensuite se calcifier. Le chancre guérit spontanément dans 90% des cas, laissant une cicatrice pulmonaire anodine visible à la radio.

Signes généraux marqués : fièvre, amaigrissement, perte d’appétit, fatigue, somnolence peuvent traduire la dissémination de l’infection. On parle alors de tuberculose-maladie qui est souvent une réactivation d’un foyer de primo-infection. Les foyers tuberculeux peuvent rester latents pendant de nombreuses années et se réactiver subitement à l’occasion d’une diminution des défenses immunitaires. La tuberculose miliaire correspond à la dissémination de l’infection au niveau de plusieurs organes.

Manifestations pulmonaires : toux, essoufflement à l’effort, hémoptysies (crachats de sang), douleurs thoraciques, épanchement de liquide dans la plèvre entourant les poumons.

Manifestations neurologiques et méningées : maux de tête, vomissements, intolérance à la lumière, troubles psychiques peuvent être les signes d’une méningite tuberculeuse.

Manifestations digestives : douleurs abdominales, diarrhée, épanchement liquidien dans l’abdomen.

Manifestations osseuses : elles touchent surtout les hanches et les genoux. Des douleurs vertébrales peuvent traduire l’atteinte tuberculeuse des disques intervertébraux et des vertèbres, appelée mal de Pott.

Manifestations urinaires : cystites, sans germe apparent à l’examen cytobactériologique des urines.

Que se passe-t-il lors de l’examen ?

Lors d’une primo-infection tuberculeuse, l’examen clinique est très souvent normal. Il est important de rechercher les causes matérielles de la maladie dans l’entourage familial, scolaire ou professionnel. Chez l’enfant, le médecin effectue un examen neurologique approfondi afin d’éliminer une atteinte neuro-méningée.

En cas d’atteinte osseuse, une raideur de la colonne vertébrale peut être mise en évidence ainsi qu’une douleur lors de la percussion d’une vertèbre.

Qu’il s’agisse d’une primo-infection ou d’une tuberculose maladie, le diagnostic repose sur les examens complémentaires. Radiographie pulmonaire, virage des réactions tuberculiniques (IDR à la tuberculine), ponction lombaire systématique chez le nourrisson à la recherche d’une méningite, radiographie de la colonne vertébrale à la recherche d’une irrégularité des plateaux vertébraux et des trous (géodes osseuses). Des examens bactériologiques des crachats sont effectués dans le cadre de la tuberculose maladie pour mettre en évidence le bacille de Koch. Si cet examen est positif, alors le malade est contagieux.

A noter que la tuberculose peut être révélatrice de l’infection à VIH et qu’un test sérologique à VIH doit donc être proposé systématiquement à tout patient chez qui une tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée. A l’inverse, la recherche d’une infection par le bacille de Koch est effectuée chez tout sujet présentant une infection VIH symptomatique.

Quel est le traitement ?

Le traitement a pour but de détruire les bactéries présentes dans les organes infectés. Il consiste à associer 3 ou 4 antibiotiques pendant au moins 6 mois. Un antibiogramme permet de choisir les antibiotiques les mieux adaptés à chaque cas. Si le traitement est efficace, le patient n’est plus contagieux en 2 ou 3 semaines.

L’isolement des malades atteints de tuberculose n’est plus une mesure d’actualité car les traitements modernes limitent les capacités de transmission de la maladie. En période de diagnostic et en début de traitement, compte tenu du mode de contamination aérienne, des précautions (port de masque) restent cependant nécessaires. En cas de primo-infection latente (virage simple des réactions cutanées à la tuberculine), un traitement prophylactique (ou préventif) peut être proposé chez les personnes n’ayant pas été vaccinées par le BCG, en particulier les enfants, les adolescents et les personnes immunodéprimées. Ce traitement qui comporte la prise d’un antibiotique pendant 6 mois permet de réduire le risque d’apparition d’une tuberculose maladie.

Prévention

La prévention repose avant tout sur la vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin). C’est une injection intradermique à renouveler au bout de quelques années, si le test tuberculinique devient négatif. Le BCG protège avant tout des formes graves, ce qui est particulièrement important chez l’enfant. La vaccination par le BCG est systématique dès l’entrée en collectivité (crèche, école), c’est-à-dire au plus tard avant l’âge de 6 ans.